Приложение №1 
к Приказу «Фонда поддержки АПК» 
                        от «___» ________ 2019 г. № _______

ЗАЯВЛЕНИЕ НА ЗАКЛЮЧЕНИЕ ДОГОВОРА ЛИЗИНГА

I.	Сведения о Лизингополучателе
Лизингополучатель (организационно – правовая форма и полное наименование предприятия)	
	
Сокращенное наименование предприятия 	 	
Ф.И.О. предпринимателя без образования юридического лица 	
	
ИНН  		КПП		
ОКПО 		ОКВЭД		
ОГРН		Дата выдачи свидетельства о регистрации		
Наименование регистрирующего органа 		
Обслуживающий банк 		
Р/с 		К/с		БИК		
II.	Проект лизинга
№ 
п/п	Объект лизинга, марка,характеристики	Кол-во, шт.	Продавец, (наименование, Ф.И.О. менеджера, телефон, e-mail)	Есть ли в наличии (если нет, сколько %предоплата)	Цена приобре-тения (руб.)	
1						
2						
3						
Первоначальный взнос %		Срок лизинга объекта (в мес.)		
Постановка на баланс 	Лизингодателя  	Лизингополучателя  	
Регистрация 	Нет 	Лизингодатель 	Лизингополучатель 	
Страховка 	включать в график 	не включать в график 	
Тип графика 	убывающий 	равномерный 	
Обеспечение 				
 нет 	
 поручительство 	Наименование поручителя		
 залог	
№ п/п	Объект залога	Рыночная стоимость, руб.	Балансовая стоимость, руб.	
1				
2				
3				

Цель получения данного основного средства и его прогнозное влияние на показатели деятельности	
	
Руководитель (должность, ФИО, контактный телефон)	
	
Главный бухгалтер (ФИО, контактный телефон)	
	
Представитель заявителя (должность, ФИО, контактный телефон)	
	
Факс		e-mail		дата		

подпись заявителя 		

Руководитель                       	_____________ 		_____________
                                         (подпись) 		                    (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер                         _____________                ____________
                         (подпись) 		                    (Ф.И.О.)
М.П.